Incidentes em sessões de hemodiálise à beira leito em unidades de terapia intensiva / Incidencias en las sesiones de hemodiálisis a pie de cama en las unidades de cuidados intensivos / Incidents in bedside hemodialysis sessions in intensive care units

RESUMO Objetivo: identificar associação entre diagnósticos de enfermagem relacionados à locomoção e ao cuidado corporal com incapacidade funcional em idosos hospitalizados. Método: estudo descritivo, transversal, realizado com 100 idosos em um hospital público, da Paraíba - Brasil, no ano de 2019. Utilizou-se instrumento semiestruturado e Índice de Barthel, sendo elencados diagnósticos a partir da CIPE®. A análise de dados utilizou a estatística descritiva. Resultados: a escala é composta por 17 itens distribuídos em sete domínios: Tratamento Medicamentoso, Assistência Pré-natal, Intervenção Baseada no Senso Comum, Entendimento das Recomendações com Apoio Familiar, Estilo de Vida, Intervenção Dietética e Cuidado de Si. A consistência interna dos domínios pelo alfa de Cronbach variou de 0,527 a 0,597. Conclusão: os diagnósticos identificados fornecem subsídios para planejamento e implementação de cuidados de enfermagem visando menor tempo de hospitalização, prevenindo desfechos desfavoráveis à saúde e garantindo assistência integral e individualizada para a população.

RESUMEN Objetivo: identificar la asociación entre diagnósticos de Enfermería relacionados a la locomoción y al cuidado corporal con incapacidad funcional en adultos mayores hospitalizados. Métodos: estudio descriptivo y transversal, realizado en el año 2019 con 100 adultos mayores en un hospital público de Paraíba - Brasil. Se utilizó un instrumento semiestructurado y el Índice de Barthel, y los diagnósticos se listaron a partir de la clasificación CIPE®. Para el análisis de los dados se utilizó estadística descriptiva. Resultados: la dependencia total se mostró asociada con Capacidad perjudicada para la higiene oral, Capacidad perjudicada para la higiene y Confinado a la cama. La dependencia grave estuvo asociada con Capacidad perjudicada para la higiene oral, Capacidad perjudicada para la higiene, Capacidad perjudicada para vestirse, Movilidad perjudicada y Confinado a la cama. Conclusión: los diagnósticos identificados proporcionan apoyos para planificar e implementar medidas de atención de Enfermería con vistas a reducir los tiempos de hospitalización, previniendo así consecuencias desfavorables para la salud y garantizando asistencia integral e individualizada para la población.

ABSTRACT Objective: to analyze incidents during bedside hemodialysis sessions held in Intensive Care Units. Method: cross-sectional, retrospective study, developed in Intensive Care Units of Goiânia, Brazil. Analysis of incidents identified in bedside hemodialysis sessions was performed between March and April 2018. Descriptive analysis was performed for categorical data and for continuous data, mean and standard deviation of the mean. Results: 873 sessions were analyzed, and 563 incidents were recorded. Among those reported, 259 (46%) were inherent to the treatment. Near miss was the most frequent type of incident, generating delay in the beginning of the session, and no support from the multi-professional team (p<0.05). In 132 (56.12%) of the notifiable circumstances, the professional worked for more than 12 uninterrupted hours (p<0.05). Conclusion: the analysis of the results allows students and experts in the area to subsidize improvement strategies for the service.

Análise de causa raiz em internações por drogas de abuso como eventos sentinelas / Análisis de causa raíz em internaciones por drogas de abuso como eventos centinelas / Root cause analysis in hospitalizations due to drugs as sentinel surveillance

Objetivo: Analisar os fatores de iniciação e continuidade do uso de drogas, a partir do evento sentinela, internação hospitalar com diagnóstico de trauma associado à intoxicação por drogas de abuso. Métodos: Estudo exploratório e retrospectivo, com referencial de vigilância epidemiológica de 30 eventos sentinelas, a partir de revisão de documentos hospitalares e entrevista com familiar dos usuários de drogas. A matriz para avaliação foi a análise da causa raiz, estabelecida pela investigação e pelar e construção da trajetória do uso de drogas. Resultados: Houve predomínio de sexo masculino, baixa escolaridade e desemprego, com média de 40,1 anos. A droga mais utilizada foi o álcool, isolada ou associada a drogas ilícitas. Identificaram-se pontos críticos de vulnerabilidade social, permitindo uma discussão sobre o desempenho das políticas públicas. Conclusão: A maioria dos fatores subjacentes se relacionava à ausência ou à precariedade de políticas públicas, com pontos críticos na intersetorialidade (AU)

Objective: to analyze the initiation and continuity factors for drug use from the hospitalization sentinel surveillance diagnosed with trauma associated with drug intoxication. Methods: this is an exploratory and retrospective study with the epidemiological surveillance framework of 30 sentinel events based on hospital documents review and interviews with family members of drug users. The matrix for the evaluation was the root cause analysis, established by the investigation and reconstruction of the drug use trajectory. Results: we found predominance of male gender, low education and unemployment, with average 40.1 years. The most consumed drug was alcohol, alone or associated with illicit drugs. Critical points of social vulnerability were identified, admitting the discussion of public policies performance. Conclusions: most of the underlying factors were related to the absence or precariousness of public policies, with critical points in intersectoriality (AU)

Objetivo: analizar los factores de iniciación y continuidad para el consumo de drogas del evento centinela de hospitalización, diagnosticado con trauma asociado con la intoxicación por abuso de drogas. Métodos: estudio exploratorio y retrospectivo con el marco de vigilancia epidemiológica de 30 eventos centinela, basado en la revisión de documentos hospitalarios y entrevistas con familiares de usuarios de drogas. La matriz para la evaluación fue el análisis de la causa raíz, establecido por la investigación y reconstrucción de la trayectoria del consumo de drogas. Resultados: predominó el sexo masculino, baja educación y desempleo, con un promedio de 40,1 años. La droga más utilizada fue el alcohol, solo o asociado con drogas ilícitas. Se identificaron puntos críticos de vulnerabilidad social, lo que permite una discusión sobre el desempeño de las políticas públicas. Conclusión: la mayoría de los factores subyacentes estaban relacionados con la ausencia o precariedad de las políticas públicas, con puntos críticos en la intersectorialidad (AU)

Acidentes com crianças e adolescentes, segundo o Inquérito Sentinela / Accidents involving children and adolescents, according to Sentinel Survey

Objetivo Os acidentes são a principal causa de mortalidade entre crianças e adolescentes. Para sua prevenção, faz-se necessário conhecer esses eventos. O objetivo deste estudo foi descrever as características dos acidentes e das vítimas crianças e adolescentes, atendidas nos serviços sentinela de urgência em Campinas, comparando os dados obtidos nos Inquéritos Sentinela dos anos de 2011 e 2014. Métodos Trata-se de estudo descritivo transversal, em que foram incluídas vítimas de acidentes na faixa etária de 0 a 19 anos, residentes em Campinas, e que procuraram atendimento por essas ocorrências pela primeira vez, durante trinta dias consecutivos, em 2011 ou em 2014. Realizou-se análise descritiva por meio de distribuição de frequências e, para a avaliação da associação entre variáveis, empregou-se o teste de Qui-Quadrado. Resultados Foram analisados os dados de 284 atendimentos prestados em 2011, bem como os 414 atendimentos de 2014, de forma comparativa. O estudo concluiu que as vítimas mais frequentes pertenciam ao sexo masculino (59,9% e 63,3%, respectivamente em 2011 e 2014) e foram transportadas ao serviço por veículo particular (66,9% e 69,9%). Os acidentes mais frequentes foram quedas (45,4% e 41,3%) e outros eventos (39,8% e 42,8%), predominando o choque contra objeto/pessoa. Os acidentes ocorreram, principalmente, na residência (39,8% e 46,1%), de segunda a sexta-feira (64,4% e 64,3%), no período entre 12h e 18h (50,0% e 46,9%). A lesão predominante foi contusão (33,8% e 25,8%), principalmente nos membros superiores (38,6% e 29,2%) e nos inferiores (33,7% e 25,6%). A evolução nas primeiras 24 horas foi alta em 90,5% e 92,8% dos casos, respectivamente. Conclusão Em síntese, o estudo concluiu que predominaram vítimas do sexo masculino, que chegaram ao hospital por veículo particular. Prevaleceram quedas dentro da residência, causando contusões em membros, que evoluíram para alta.

Objective Accidents are the main cause of children and adolescent's mortality. For prevention purposes, it is necessary to understand these events. The objective of this study was to describe the characteristics of the accidents and their victims, children and adolescents, at the emergency sentinel health services of Campinas, based on Sentinel Survey 2011 and 2014. Methods A transversal descriptive study with accident victims from 0 to 19 years old, residents in Campinas, seeking treatment for the first time, during 30 consecutive days in 2011 and 2014. A descriptive analysis was carried out by frequency distribution and for the evaluation of the association between variables, a Chi-Square test was performed. Results There were 284 and 414 cases respectively. The most frequent victims were: male (59.9% and 63.3%), transported by private vehicles (66.9% and 69.9%). The accidents were: 45.4% and 41.3% fall; 39.8% and 42.8% others (mainly collision against object/ person). The events occurred mainly at home (39.8% and 46.1%), from Monday to Friday (64.4% and 64.3%), between 12 p.m. and 6 p.m. (50.0% and 46.9%). The most frequent injury was contusion (33.8% and 25.8%), especially upper limbs (38.6% and 29.2%) and lower limbs (33.7% and 25.6%). The evolution in the first 24 hours was discharge in 90.5% and 92.8%. Conclusion The main victims were males that arrived at the hospital on private vehicles. Falls at home that resulted in limb contusions with discharge prevailed.

Diagnóstico tardio de sífilis congênita: uma realidade na atenção à saúde da mulher e da criança no brasil / Late diagnosis of congenital syphilis: a recurring reality in women and children health care in brazil

RESUMO Objetivo: Descrever um caso de sífilis congênita com diagnóstico tardio e identificar as oportunidades perdidas nas diversas fases/níveis da atenção à saúde, que retardaram a realização do diagnóstico. Descrição do caso: Menino, 34 dias de vida, encaminhado da Unidade Básica de Saúde a um hospital terciário por apresentar aumento do volume abdominal e icterícia progressiva há 2 semanas, hipocolia fecal, hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia e elevação de enzimas hepáticas. Ao exame físico, apresentava lesões eritemato-descamativas nas mãos e nos pés e exantema macular em região inguinal, presença de ascite, fígado palpável a 5 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Sorologia do lactente: CMIA (quimioluminescência de micropartículas) reagente, VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) 1:1024 e TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination) reagente. Sorologia materna: CMIA e TPHA reagentes, VDRL 1:256. Radiografia de ossos longos mostrava periostite simétrica; levantamento periosteal; e bandas metafisárias lucentes em fêmures, úmeros, ulnas e tíbias. Após tratamento com penicilina cristalina, apresentou melhora clínica e laboratorial, recebendo alta no 18º dia de internação. Comentários: Este caso mostra que ainda ocorre diagnóstico tardio de sífilis congênita por falhas nas estratégias de prevenção dessa doença, tanto na atenção básica quanto nos níveis secundário e terciário. A aplicação das intervenções preconizadas pelo Ministério da Saúde e a identificação das situações em que ocorrem falhas na sua execução são importantes para a avaliação da assistência de rotina em todos os níveis de atenção e nas diversas unidades responsáveis pelo cuidado do recém-nascido e do lactente jovem.

ABSTRACT Objective: To describe a case of congenital syphilis with a late diagnosis and identify missed opportunities at diverse phases/levels of healthcare, which led to late diagnosis. Case description: Boy, 34 days of life, referred from a basic healthcare unit to a tertiary hospital due to enlarged abdominal volume and progressive jaundice for 2 weeks, fecal hypocholia, hepatosplenomegaly, anemia, low platelet count and elevated liver enzymes. At physical examination, the infant presented with erythematous-exfoliative lesions on the palms and soles, macular rash in the inguinal region, ascitis, palpable liver 5 cm below the right costal margin and a palpable spleen 3 cm from the left costal margin. Infant serology: reactive CMIA (chemiluminescent microparticle immunoassay), VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) 1:1024 and reactive TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination). Maternal serology: reactive CMIA and TPHA, VDRL 1:256. Radiography of the long bones showed symmetric periostitis, periosteal thickening, and lucent bands in the femur, humerus, ulna and tibia. After treatment with crystalline penicillin, the infant showed clinical and laboratory improvement, receiving hospital discharge at the 18th hospitalization day. Comments: This case shows that congenital syphilis is occasionally diagnosed late as a result of failed strategies to prevent this disease, both in the basic and secondary/tertiary levels of care. The application of interventions recommended by the Ministry of Health and identification of the situation in which there is ineffective implementation of these measures are important to assess routine care in all levels of healthcare and diverse units responsible for newborn and infant health care.

Sentinel event in oral health: experience with children with up to six years of age, users of the Unified Health System / Evento sentinela em saúde bucal: experiência com crianças até seis anos de idade usuárias do Sistema Único De Saúde

ABSTRACT Objective: The aim of this study was to find out the children's profile identified as Sentinel Event in oral health by the Municipal Health Department of the city of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil. Methods: A quantitative, analytical, exploratory and documentary analysis study was developed in the city of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, involving 545 children, age ranging from zero to six years old. Sentinel event data were collected through an electronic form created in the Unified Health System and filled out by the municipal oral health teams. Information systems of the city council were consulted. The variables studied were as follows: Health Vulnerability Index, race/color, age, sex, to be beneficiary of the Bolsa Família Program (a social program sponsored by the government), to be monitored by the Strategy of the Family Health Program, to reside in the Belo Horizonte Citizenship Program area, nature of the school and region of residence. Statistical analysis was performed in the SPSS software, 20th version. Results: The results showed that the majority of children live in areas of medium and high social risk, they are five to six years old, male, dark-skinned, do not benefit from the Bolsa Família program, are not under the Strategy of the Family Health Program, do not reside in the territory of the Belo Horizonte Citizenship Program, and study in institutions of the municipal education network. The sentinel event is present in the nine regions of Belo Horizonte, with a higher prevalence in the regions of Venda Nova, Northeast, West, East and Barreiro. Conclusion: The study demonstrates the crucial importance of comprehensive social policies in order to influence oral health.

RESUMO Objetivo: Conhecer o perfil das crianças identificadas como evento sentinela em saúde bucal pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Métodos: Um estudo quantitativo, analítico, exploratório e de análise documental, foi desenvolvido em Belo Horizonte, Brasil, envolvendo 545 crianças de zero a seis anos de idade. Os dados dos eventos sentinela foram coletados por meio de um formulário eletrônico criado no Formulário do Sistema Único de Saúde e preenchido pelas equipes de saúde bucal municipais. Também foram consultados sistemas de informação da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. As variáveis estudadas foram: Índice de Vulnerabilidade à Saúde, raça/cor, idade, sexo, ser beneficiário do Programa Bolsa Família, ser acompanhado pela Estratégia da Saúde da Família, residir na área do Belo Horizonte Cidadania, natureza da instituição escolar e regional de residência. A análise estatística foi realizada no programa SPSS versão 20.0. Resultados: A maior parte das crianças reside em áreas de média e elevada vulnerabilidade à saúde, são pardas, têm de cinco a seis anos de idade, são do sexo masculino, não beneficiárias do Programa Bolsa família, não são acompanhadas pela Estratégia Saúde da Família, não residem em território do Programa BH cidadania e estudam em instituições próprias da rede municipal de ensino. O evento sentinela está presente em toda a cidade de Belo Horizonte, com maiores prevalências nas regionais Venda Nova, Nordeste, Oeste, Leste e Barreiro. Conclusão: O estudo demonstra como a adoção de políticas sociais abrangentes pode influenciar a situação de saúde bucal.

Tecnologias geoespaciais e o processo de enfermagem em uma unidade sentinela: relato de experiência / Geospatial Technologies and the nursing process in a sentinel unit: experience report / Tecnologías geoespaciales y el proceso de enfermería en una unidad centinela: relato de experiencia

Objetivo: relatar a experiência da incorporação da pesquisa dos casos suspeitos de Dengue, Zika vírus e Chikungunya ao processo de enfermagem em uma unidade sentinela de Zika vírus. Método: relato de experiência que utilizou as tecnologias geoespaciais como ferramenta de ensino aprendizagem durante o Estágio Curricular Supervisionado de um curso de graduação em enfermagem feito em uma unidade sentinela. Reuniu-se todas as notificações registradas dos casos e realizou-se o geocodificação do local de residência dos indivíduos. Resultados: novas informações foram produzidas a respeito do endereço de procedência dos indivíduos suspeitos e notou-se que a população atendida reside, em sua maioria, na região compreendida de atendimento já preconizada para a unidade. Conclusões: a experiência contribuiu para a definição de prioridades para as ações relacionadas aos casos de Dengue, Chikungunya e principalmente do Zika vírus, apontando novas possibilidades de uso das tecnologias geoespaciais no desenvolvimento do processo de enfermagem.

Aim: to report a research incorporation of suspected cases of Dengue, Zika virus and Chikungunya to the nursing process in a Sentinel Surveillance unit of Zika virus. Method: experience report which used geospatial technologies as teaching-learning tools during Supervised Curricular Internship of a nursing undergraduate course, in a sentinel Surveillance unit. All notifications of the cases were gathered and the geocoding of the individuals' residence was done, contributing for the nursing process in a Sentinel Surveillance unit. Results: new information were produced about the suspected individuals' addresses, it was noted that the attended population reside mostly in a region, which already has service recommended for. Conclusions: the experience contributed to a priorities definition for actions related to cases of Dengue, Chikungunya and mainly for the Zika virus, pointing out new possibilities for the use of geospatial technologies.

Objetivo: presentar la experiencia de incorporación de tecnologías geoespaciales a la investigación de los casos sospechosos de Dengue, virus Zika y Chikungunya al trabajo de enfermería en una unidad de centinela de virus Zika. Método: relato de experiencia que utilizó las tecnologías geoespaciales como herramienta de enseñanza aprendizaje durante la Pasantía Supervisada de un curso de enfermería, en una unidad centinela. Se recogieron todas las notificaciones registradas de los casos y se realizó el goecodificación del lugar de residencia de los sujetos. Resultados: nuevas informaciones fueron producidas sobre la dirección de los sujetos con sospecha de infección, y fue observado que la población atendida reside, en su mayoría, en la región ya asistida por la unidad. Conclusiones: la experiencia ha contribuido para el establecimiento de prioridades para los casos de casos de Dengue, Chikungunya y especialmente para el virus Zika, indicando nuevas posibilidades para el uso de tecnologías geoespaciales.

Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL: Avaliação de uma ferramenta para a vigilância sentinela de síndrome gripal, Brasil, 2011-2012 / Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial- GAL: Evaluación de una herramienta para la vigilancia centinela del síndrome gripal, Brasil, 2011-201 / Laboratory Environment Management System - GAL: Assessment of a tool for sentinel surveillance of influenza-like illness, Brazil, 2011-2012

OBJETIVO: avaliar o sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) como fonte de dados para a Vigilância Sentinela da Síndrome Gripal (VSSG), no Brasil, nos anos de 2011 e 2012. MÉTODOS: estudo de avaliação do GAL a partir da análise dos atributos simplicidade, flexibilidade, qualidade dos dados, aceitabilidade, representatividade, oportunidade, estabilidade do sistema e sua utilidade para a VSSG, com base no guia de avaliação de sistema de vigilância em saúde pública do Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta/GA, Estados Unidos). RESULTADOS: nos anos de 2011 e 2012, foram registrados 13.765 exames de vírus respiratórios. O GAL mostrou-se simples de estrutura, flexível às mudanças, com boa qualidade de dados, aceitabilidade e oportunidade no acesso aos resultados dos exames, tendo sido representativo e estável em 23 estados. CONCLUSÃO: o sistema é útil no atendimento aos objetivos da VSSG; contudo, recomenda-se realizar ajustes e incentivar a adesão dos estados que não o utilizam.

OBJETIVO: evaluar el Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) como fuente de datos para la vigilancia centinela de la enfermedad tipo influenza (VCETI). MÉTODOS: estudio de evaluación de GAL a partir del análisis de los atributos simplicidad, flexibilidad, calidad de datos, aceptabilidad, representatividad, oportunidad, estabilidad del sistema y su utilidad para VCETI, utilizando los criterios de la guía de evaluación del Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta/GA, EUA). RESULTADOS: el análisis utilizó datos de 2011-2012, en total 13.765 exámenes de virus respiratorios. El GAL demostró tener una estructura simple, flexibilidad al cambio, buena calidad de datos, aceptabilidad y oportunidad en el acceso a los resultados de las pruebas, siendo representativo y estable en 23 de los 27 estados. CONCLUSIÓN: el sistema es útil en el cumplimiento de los objetivos de la vigilancia, sin embargo, se recomienda hacer ajustes y fomentar la adhesión de los Estados que no lo utilizan.

OBJECTIVE: to evaluate the Brazilian Laboratorial Environment Management System (GAL) as a data source for the Sentinel Surveillance of Influenza-Like Illness (SSILI). METHODS: this is an evaluation study of GAL, through the analysis of its simplicity, flexibility, data quality, acceptability, representativeness, timeliness, stability and usefulness for SSILI, based on the guide for system evaluation in public health of the Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta/GA, USA). RESULTS: in 2011 and 2012, a total of 13,765 exams for respiratory viruses were registered. GAL presented simple structure, flexibility to changes, good data quality, acceptability and timeliness in the access to test results, being representative and stable in 23 Brazilian states. CONCLUSION: the system is useful in meeting the goals of SSILI; however, there are some recommendations for adjustments and for encouraging the adherence by the states that do not use the system yet.

Avaliação da Vigilância da Síndrome Gripal: estudo de casos em unidade sentinela / Evaluation of the Influenza-like Syndrome Surveillance: case studies in sentinel unit

RESUMO O artigo descreve a avaliação de implantação da Vigilância da Síndrome Gripal em Pernambuco por meio de pesquisa avaliativa que compreendeu a determinação do grau de implantação, a análise de contexto político-organizacional e da influência deste sobre o grau. Foram elaborados um modelo lógico e uma matriz de indicadores, e a análise do contexto baseou-se no Triângulo de Governo, de Matus, no projeto de governo, na capacidade de governo e na governabilidade. Identificou-se que a estratégia está implantada em uma das seis unidades avaliadas, que o grau é influenciado de forma variada pelo contexto e que características políticas e organizacionais mais favoráveis podem contribuir para o alcance de graus mais avançados.

ABSTRACT The article describes the implementation of the Influenza-like Syndrome Surveillance in Pernambuco through an evaluative research that incorporated the degree of implementation, the political and organizational context analysis and its influence on the implementation degree. A logic model and a matrix of indicators were developed, and a context analysis was employed based on Matus Government Triangle: government project, government capacity, and governability. It was identified that the strategy is implemented in one of the six units assessed, that the degree is influenced in different ways by the context and that more favorable policies and organizational characteristics can contribute to the achievement of more advanced degrees.

O evento sentinela em saúde bucal em crianças com até seis anos de idade, usuárias do Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte / Evento sentinela em saúde bucal: experiência com crianças até seis anos de idade usuárias do Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte / The oral health sentinel event for children up to six years old, users of the Unified Health System in Belo Horizonte

OBJETIVO: Conhecer o perfil das crianças identificadas como evento sentinela em saúde bucal pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, no período de janeiro a outubro de 2016. MÉTODOS: Um estudo quantitativo, analítico, exploratório e de análise documental, foi desenvolvido em Belo Horizonte, Brasil, em 2016, envolvendo 545 crianças evento sentinela em saúde bucal. O conceito de evento sentinela adotado pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte envolve a criança de zero a seis anos de idade que apresenta nove ou mais dentes permanentes ou temporários com cavidades necessitando de restauração e/ou extração. Foram consultados sistemas de informação da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Utilizou-se o banco de dados criado no FormSUS, espaço disponibilizado pelo Ministério da Saúde para a criação de formulários na internet. As variáveis estudadas foram: Índice de Vulnerabilidade à Saúde, raça/cor, idade, sexo, ser beneficiário do Programa Bolsa Família, ser acompanhado pela Estratégia da Saúde da Família, residir na área do BH Cidadania, natureza da instituição escolar e regional de residência. A análise estatística foi realizada no programa SPSS versão 20.0. RESULTADOS: A maior parte das crianças reside em áreas de média e elevada vulnerabilidade à saúde, são pardas, têm de cinco a seis anos de idade, são do sexo masculino, não beneficiárias do Programa Bolsa família, não são acompanhadas pela Estratégia Saúde da Família, não residem em território do Programa BH cidadania e estudam em instituições próprias da rede municipal de ensino. O evento sentinela está presente em toda a cidade de Belo Horizonte, com maiores prevalências nas regionais Venda Nova, Nordeste, Oeste, Leste e Barreiro. CONCLUSÃO: O estudo demonstra como a adoção de políticas sociais abrangentes pode influenciar a situação de saúde bucal.

OBJECTIVE: To know the profile of children identified as Sentinel Event in oral health by the Municipal Health Department of Belo Horizonte. METHODS: A quantitative, analytical, exploratory and documentary analysis study was developed in Belo Horizonte / MG, Brazil, involving 545 children, with a range of ages from zero to six years old. Information systems of the city council were consulted. The Single Health System Form, a service provided by the Ministry of Health, was used. The variables studied were: Health Vulnerability Index, race/color, age, sex, being a beneficiary of the Bolsa Familia Program (Social Program sponsored by government), to be monitored by the Strategy of the Family Health Program, reside in the BH Citizenship Program area, nature of the school and region of residence. Statistical analysis were performed in the SPSS software, 20th version. RESULTS: Most children live in areas of medium and high social risk, they are brown, have five to six years old, are male, do not benefit from the Bolsa Familia program, are not accompanied by the Strategy of the Family Health Program, do not reside in the territory of the BH Citizenship Program, and study in institutions of the municipal education network. The sentinel event is present in the nine regions of Belo Horizonte, with a higher prevalence in the regions of Venda Nova, Northeast, West, East and Barreiro. CONCLUSION: The study demonstrates how the adoption of comprehensive social policies can influence the oral health situation.

Conhecimento dos enfermeiros sobre a cultura de segurança do paciente em hospital universitário / Knowledge of nurses on the culture of patient safety in university hospital / Conocimiento de los enfermeros sobre la cultura de seguridad del paciente en un hospital universitario

Objetivos: analisar as dimensões da cultura de segurança do paciente no âmbito organizacional e dasunidades de trabalho e levantar o conhecimento dos enfermeiros sobre a cultura de segurança do paciente.Método: estudo descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa, realizado em um hospital de ensino deGoiânia (GO), Brasil, com 117 enfermeiros. A produção de dados foi realizada com instrumento autoaplicávele, posteriormente, a análise descritiva a partir de categorias analíticas. Resultado: os enfermeiros têmconhecimento sobre a ocorrência de eventos adversos no contexto da prática hospitalar, sabem que podemser prevenidos e reconhecem a importância de evidências como um dos princípios básicos para melhoria daqualidade e segurança da assistência. Conclusão: o desenvolvimento da cultura de segurança nas instituiçõesde saúde deve ser priorizado pelos gestores, respaldado pelas políticas institucionais e governamentais comenvolvimento dos usuários e profissionais de saúde.(AU)

Objectives: to analyze the dimensions of patient safety culture in the organizational framework and working units and raising the knowledge of nurses on patient safety culture. Method: a descriptive exploratory study with a qualitative approach, performed in a teaching hospital in Goiânia (GO), Brazil, with 117 nurses. The production data was performed using the self-report instrument, AND then a descriptive analysis was carried out from analytical categories. Result: nurses have knowledge about the occurrence of adverse events in the context of hospital practice, knowing that the importance of evidence as one of the basic principles for improving the quality and safety of care can be prevented and recognize. Conclusion: the development of safety culture in health care institutions should be prioritized by managers, supported by institutional and governmental policies with the involvement of patients and health professionals.(AU)

Objetivos: analizar las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente en el ámbito organizacional y de las unidades de trabajo y levantar el conocimiento de los enfermeros sobre la cultura de seguridad del paciente. Método: estudio descriptivo exploratorio, con enfoque cualitativo, realizado en un hospital de enseñanza de Goiânia (GO), Brasil, con 117 enfermeros. La producción de datos fue realizada con instrumento auto-aplicable, en seguida realizada análisis descriptivo a partir de categorías analíticas. Resultado: los enfermeros tienen conocimiento sobre el aparecimiento de eventos adversos en el contexto de la práctica hospitalaria, saben que pueden ser prevenidos y reconocen la importancia de evidencias como uno de los principios básicos para mejoría de la calidad y seguridad de la asistencia. Conclusión: el desarrollo de la cultura de seguridad en las instituciones de salud debe ser priorizado por los gestores, respaldado por las políticas institucionales y gubernamentales con envolvimiento de los usuarios y profesionales de salud.(AU)

Câncer de mama avançado como evento sentinela para avaliação do programa de detecção precoce do câncer de mama no Centro-Oeste do Brasil / Advanced Breast Cancer as a Sentinel Event for the Evaluation of the Breast Cancer Early Detection Program in the Midwest of Brazil / Cáncer de Mama Avanzado como un Evento Centinela para Evaluar el Programade Detección Precoz de Cáncer de Mama en el Centro-Oeste de Brasil

Introdução: O câncer de mama quando descoberto em sua fase inicial, há grande possibilidade de cura. Entretanto, o diagnóstico tardio da doença ainda é realidade em várias regiões do Brasil. Objetivo: Analisar os eventos relacionados ao diagnóstico em estádio avançado do câncer de mama e verificar a trajetória percorrida pelas mulheres nos serviços de saúde. Método: Foi realizado um estudo observacional, descritivo, transversal, por meio da técnica de investigaçãode eventos sentinela em mulheres com diagnóstico de câncer de mama avançado, residentes no Estado do MatoGrosso do Sul. Os dados foram analisados de forma descritiva e, na abordagem qualitativa, realizou-se a análise de conteúdo segundo as categorias temáticas. Resultados: Foram entrevistadas 12 mulheres com média de idade de 47,3 anos, 58,3% das mulheres fizeram a mamografia e a ultrassonografia mamária antes do diagnóstico de câncer e 75,0%afirmaram que o exame clínico das mamas era realizado na Unidade Básica de Saúde. Em 58,3%, as próprias mulheres perceberam o aparecimento do nódulo na mama e o sentimento de medo ou desconhecimento foram responsáveis pelo diagnóstico em estádio avançado; outro aspecto importante no atraso foi a baixa resolutividade do serviço de saúde. Conclusão: Observou-se a necessidade de desenvolver estratégias eficazes que priorizem o diagnóstico precoce do câncer de mama em tempo hábil, oferecendo às mulheres atendimento resolutivo e de fácil acesso

Análise dos óbitos evitáveis de menores de cinco anos no município de Maringá-PR / Analysis of preventable deaths in children under five years in Maringá-PR

O objetivo deste estudo foi analisar os óbitos de menores de cinco anos por doenças evitáveis ocorridos em 2008 no município de Maringá, PR. Estudo quantitativo, descritivo, com 41 óbitos. Como instrumento norteador de coleta de dados, utilizou-se o formulário de investigação do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. Dos 41 casos encontrados, 65,9% representaram óbitos neonatais, 24,4% pós-neonatais e 9,7%, de criança com mais de um ano; destes, 90,2% óbitos foram considerados evitáveis, sendo 64,9% neonatais, 27,0% pós-neonatais e 8,1% na idade acima de um ano. Quanto às medidas de evitabilidade, percebeu-se que as atividades de prevenção foram as mais encontradas entre as possibilidades de redução do óbito, com 59,5%, seguidas de ações de diagnóstico e tratamento precisos, com 35,1%. Conclui-se que a maioria dos óbitos evitáveis tem relação direta com a assistência à gestante no pré-natal e no parto, demonstrando a necessidade de instituir uma prática efetiva e de qualidade.

Óbito por dengue como evento sentinela para avaliação da qualidade da assistência: estudo de caso em dois municípios da Região Nordeste, Brasil, 2008 / Death from dengue fever as a sentinel event for evaluation of quality of healthcare: a case study in two municipalities in Northeast Brazil, 2008

Apesar dos meios para assistência adequada aos pacientes de dengue na rede de saúde, os índices de letalidade pela doença mantêm-se altos no Brasil. Visando a identificar implicações para ocorrência do óbito, este estudo avaliou a qualidade da assistência conforme grau de implantação das ações, qualidade técnico-científica da atenção e acesso aos serviços de saúde, em dois municípios do Nordeste do Brasil. Realizou-se pesquisa avaliativa, do tipo análise de implantação, tendo o óbito por dengue como evento sentinela da qualidade da assistência. Para avaliação do grau de implantação e qualidade da atenção, pontuaram-se os critérios das entrevistas e análise dos prontuários; para o acesso, procedeu-se à análise temática. Quanto à estrutura e ao processo, os serviços de saúde encontram-se parcialmente adequados (70 por cento). Não foram encontradas barreiras geográficas e econômicas que justificassem a ocorrência dos óbitos. A qualidade técnico-científica não alcançou a adequação nos municípios (46 por cento e 30 por cento) e nos serviços avaliados, observando-se insuficiência no manejo clínico da dengue nos serviços de saúde.

Despite the existing resources for adequate dengue patient care in the Brazilian healthcare system, the case-fatality rate for the disease is still high in the country. In order to identify factors associated with dengue-related death, this study evaluated quality of care according to the degree of implementation of specific measures, the technical and scientific quality of care, and access to health services in two municipalities (counties) in Northeast Brazil. An evaluative study of the implementation analysis type was performed, with death from dengue as the sentinel event for quality of care. To assess the degree of implementation and quality of care, the study scored the interview criteria and patient chart analysis; access was evaluated by thematic analysis. As for structure and process, the health services were found to be partially adequate (70 percent). No geographic or economic barriers were found to explain the occurrence of deaths. Technical and scientific quality failed to achieve adequate levels in the municipalities (46 percent and 30 percent) or in the specific services, and clinical management of dengue by the health services proved insufficient.

Atendimento à criança e às mães: investigação do óbito evitável em menores de cinco anos / Care of children and mothers: research on preventable deaths in children under five years / Servicio a los niños y madres: investigación del muerte evitable en menores de cinco años

Avaliar o atendimento à criança e às mães nas unidades básicas a partir da investigação dos óbitos em menores de cinco anos ocorridos em 2008. Estudo avaliativo, 41 óbitos, em Maringá, Paraná, sendo 90,2 por cento evitáveis, 38,5 por cento gestantes tiveram sua primeira consulta de pré-natal no primeiro trimestre; 50,0 por cento realizaram acima de seis consultas; 73,1 por cento foram avaliadas quanto ao risco gestacional; 34,6 por cento prontuários tinham registro de informações sobre exames laboratoriais de pré-natal; 50,0 por cento nascimentos ocorreram por parto cesárea. Em 87,5 por cento prontuários constavam registros de acompanhamento de crescimento da criança e avaliação do risco do recém-nascido; nenhum possuía registros de desenvolvimento neuromotor; 50,0 por cento apresentavam registros completos de vacinação; 75,0 por cento receberam visita domiciliar da equipe saúde da família. Todas as crianças de baixo risco realizaram três consultas médicas, apenas um recém nascido de alto risco atingiu sete consultas médicas. Conclui-se que existem falhas de registros dos profissionais quanto ao pré-natal, bem como na qualidade do acompanhamento de crianças consideradas de risco.

This study aims to evaluate the treatment of children and mothers in basic health units based on the investigation of deaths in children under five years. This is an evaluative study, that analyzed 41 deaths ocurred in 2008 in the city of Maringá, state of Paraná, Brasil. 90.2 percent of these deaths were preventable. 38.5 percent of the pregnant women had their first prenatal consultation in the first quarter of pregnancy. 50.0 percent had more than six consultations. 73.1 percent were assessed for risk pregnancy. 34.6 percent of chart records had information on prenatal laboratory tests. 50.0 percent of births occurred by cesarean section. 87.5 percent of charts contained records of child growth monitoring and risk assessment of newborns. None had records of neuromotor development. 50.0 percent had complete vaccination records. 75.0 percent received home visits from a family healthcare team. All children at low risk had three visits to doctors. Only one high-risk newborn reached seven medical consultations. The conclusion is that there are failures in the professional records of prenatal care, as well as in the quality of monitoring of children considered at risk.

Evaluar tratamiento de niños menores de cinco años y madres en las unidades básicas. Estudio de evaluación, 41 muertes en 2008, Maringá, Paraná, Brasil, 90,2 por ciento evitable, 38,5 por ciento de las mujeres tuvieron su primera consulta prenatal en el primer trimestre, 50,0 por ciento tenían más de seis consultas, 73,1 por ciento fueron evaluados para riesgo de las mujeres, 34,6 por ciento tenían antecedentes tabla de información sobre las pruebas de laboratorio del prenatal, 50,0 por ciento de los nacimientos fueron cesárea; 87,5 por ciento figuran los registros de vigilancia del crecimiento infantil y la evaluación de riesgos de los recién nacidos, no tenían antecedentes de desarrollo neuromotor, 50.0 por ciento tenían registro completo de vacunación, 75,0 por ciento recibieron visitas a domicilio. Los niños con bajo riesgo tuvieron tres consultas médicas, un recién nacido de alto riesgo llegó a siete consultas. Se concluye que hay fallas de los registros de los profesionales con respecto al prenatal, así como la calidad de la supervisión de los niños considerados en situación de riesgo.

Comparação entre indicadores de violência: análise situacional do VIVA 2009 / Comparison between indicators of violence: situational analysis of the VIVA 2009 / Comparación de los indicadores de violencia: análisis situacional del VIVA 2009

Objetivo: realizar análise situacional e comparativa dos dados relativos à violência nas cidades de Recife, Olinda e Jaboatão, disponibilizados pelo VIVA Inquérito 2009. Método: estudo epidemiológico transversal, cuja população foi composta por vítimas de violências que procuraram atendimento nos serviços sentinela dos municípios pernambucanos Recife, Olinda e Jaboatão dos Guararapes. Os dados foram coletados a partir das publicações oficiais do MS sobre o VIVA Inquérito 2009, sendo tabulados em planilhas, tratados estatisticamente e analisados, permitindo comparar os perfis dos casos de violência encontrados, após submissão e aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Reitoria da Universidade de Pernambuco, protocolo 271/10, de acordo com o CAAE nº 0266.0.097.000-10. Resultados: em relação à vítima, o perfil majoritariamente encontrado foram homens entre 20-29 anos, pardos e com até 8 anos de escolaridade. Entre os agressores, predominou o sexo masculino, prevalecendo os companheiros ou ex quando as vítimas eram do sexo feminino, e pessoas desconhecidas quando as vítimas eram do sexo masculino. Conclusão: apesar das peculiaridades territoriais, foram encontradas algumas variáveis com manifestações semelhantes nas três cidades, tais como: perfil de vítima e agressor, natureza das agressões e meio utilizado.(AU)

Objective: to conduct a situational analysis and comparative data on violence in the cities of Recife, Olinda and Jaboatão provided by VIVA Inquiry 2009. Method: it is a cross-sectional epidemiological study, whose population was comprised of victims of violence who sought care in sentinel services in selected municipalities. Data were collected from official publications of the MS on the VIVA Inquiry 2009, being tabulated into spreadsheets, treated statistically and analyzed, allowing to compare the profiles of violence found. It was approved by the Ethics Committee of the Regents of the University of Pernambuco, protocol 271/10, according to the CAAE nº 0266.0.097.000-10. Results: in relation to the victim, the profile found were mostly men aged 20-29 years, brown and up to 8 years of schooling. Among the aggressors, males predominate, prevailing the fellow or former when the victims were female, and unknown when the victims were male. Conclusion: despite the territorial peculiarities, were found some variables with similar manifestations in three cities, such as victim and offender profile, nature of aggression and means.(AU)

Objetivo: llevar a cabo un análisis situacional y comparativa de los datos sobre la violencia en las ciudades de Recife, Olinda y Jaboatão proporcionada por VIVA averiguación de 2009. Método: es un estudio epidemiológico transversal, cuya población se compone de víctimas de la violencia que procuraron tratamiento em servicios centinela de los municipios seleccionados. Los datos fueron recolectados de las publicaciones oficiales del MS sobre el VIVA averiguación 2009, siendo tabulados en hojas de cálculo, tratados estadísticamente y analizados, permitiendo comparar los perfiles de la violencia encontrados. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Rectoría de la Universidad de Pernambuco, protoloco 271/10, de acuerdo con el nº CAAE 0266.0.097.000-10. Resultados: el perfil de las víctima más encontrado fue varones de 20-29 años, marrón y con hasta 8 años de escolaridad. Entre los delincuentes, predominó el sexo masculino, siendo predominante los compañeros, vigentes o anteriores, cuando las víctimas eran mujeres, y personas desconocidas cuando las víctimas eran hombres. Conclusión: a pesar de las peculiaridades territoriales, algunas variables se encontraron similares en las tres ciudades, como perfil de víctima y agresor, naturaleza de la agresión y los medios.(AU)

Development of a virtual learning environment addressing adverse events in nursing / Desenvolvimento de ambiente virtual de aprendizagem em eventos adversos em enfermagem / Desarrollo de ambiente virtual de aprendizaje en eventos adversos en enfermería

The authors have developed a Virtual Learning Environment (VLE) addressing the management of adverse events to promote continuing education for nurses, including the following themes: pressure ulcer, medication errors, phlebitis, fall, and loss of nasogastroenteral probes. The pedagogical framework was grounded on the information processing theory and this applied study used the Computer Assisted Instruction (CAI) model to develop the program. The environment was developed with HTML language through Microsoft Office Word 2003®. The authors developed evaluation exercises in each module through the Hot Potatoes program, version 6.0 for Windows. The conclusion is that the methodology utilized was appropriate for achieving the proposed objectives. In the future, the authors will assess the developed product and verify the possibility of using it in nursing services.

O estudo teve como objetivo desenvolver um ambiente virtual de aprendizagem (AVA) sobre gerenciamento em eventos adversos, para educação permanente de enfermeiros, abordando as temáticas: úlcera por pressão, erros de medicação, flebite, queda e perda de sonda nasogastroenteral. O referencial pedagógico foi fundamentado na teoria de processamento de informação e a metodologia, uma pesquisa aplicada, utilizou o modelo de desenvolvimento de programas de instrução auxiliada pelo computador (CAI). O ambiente foi desenvolvido na linguagem HTML, utilizando o programa Microsoft Office Word 2003®. Os exercícios de avaliação, inseridos em cada módulo, foram criados pelas autoras deste estudo, com a utilização do programa Hot Potatoes, versão 6.0, para Windows. Conclui-se que a metodologia adotada foi adequada para o alcance do objetivo proposto. Como metas futuras, as autoras avaliarão o produto desenvolvido e verificarão a possibilidade de seu uso nos serviços de enfermagem.

El estudio tuvo como objetivo desarrollar un ambiente virtual de aprendizaje (AVA) sobre administración en eventos adversos para educación permanente de enfermeros, abordando las temáticas: úlcera por presión, errores de medicación, flebitis, caída y pérdida de sonda nasogastroenteral. El marco pedagógico fue fundamentado en la teoría de procesamiento de información y la metodología, una investigación aplicada, utilizó el Modelo de desarrollo de programas de Instrucción Auxiliado por Computador (IAC). El ambiente fue desarrollado en el lenguaje HTML utilizando el programa Microsoft Office Word 2003®. Los ejercicios de evaluación de cada módulo fueron creados por las autoras de este estudio con la utilización del programa Hot Potatoes versión 6.0 para Windows. Se concluyó que la metodología adoptada fue adecuada para el alcance del objetivo propuesto. Como metas futuras, las autoras evaluaran el producto desarrollado y verificaran la posibilidad de su uso en los servicios de enfermería.

Eventos adversos na clínica cirúrgica de um hospital universitário: instrumento de avaliação da qualidade / Eventos adversos en la clínica quirúrgica de un hospital universitario: instrumento de evaluación de la calidad / Adverse events in the surgical clinic of a university hospital: a tool for assessing quality

O estudo teve por objetivo analisar os eventos adversos ocorridos na clínica cirúrgica de um hospital universitário pertencente à rede de hospitais sentinela. Estudo documental, retrospectivo, desenvolvido em um hospital da Região Centro-Oeste. A amostra foi constituída por 264 eventos adversos de vários tipos, ocorridos entre os anos de 2005 a 2009, descritos pelos enfermeiros nos livros de anotações de enfermagem. Os eventos mais prevalentes foram referentes a sondas, drenos, cateteres e tubos seguidos de quedas e evasão. A ocorrência de eventos adversos é um importante indicador de qualidade da assistência prestada. Assim, faz-se necessário conscientizar profissionais de saúde quanto à notificação dessas ocorrências e de práticas gerenciais não punitivas, estimular um olhar crítico e investigativo sobre as falhas existentes no sistema e promover correções pelo próprio serviço por meio de ações que visem à segurança do cliente.

This study aims at analyzing adverse events occurring at the surgical clinic of a university hospital of the sentinel network. Documentary, retrospective study, conducted in a hospital in Midwest Brazil. The sample consisted of 264 adverse events of various types, occurring between 2005 and 2009, described by nurses in the Nursing report book. The most prevalent events were related to probe, drains, catheters and tubes, followed by falls and evasion. The occurrence of adverse events is an important indicator of quality of care. Thus, health professionals must be made aware of the relevance of reporting these events and of non-punitive management practices and must be encouraged to have a critical and investigative attitude, reporting system failures and making adjustments to ensure client’s security.

El estudio tuvo como objetivo analizar los eventos adversos que ocurren en la clínica quirúrgica de un hospital universitario perteneciente a la red de hospitales centinela. Estudio documental, retrospectivo, realizado en un hospital de la Región Centro-Oeste de Brasil. La muestra consistió de 264 eventos adversos de varios tipos, ocurridos entre los años de 2005 hasta 2009, descritos por los enfermeros en los cuadernos de enfermería. Los eventos más frecuentes estuvieron relacionados con sondas, dreno, catéteres y tubos seguido de caídas y evasión. La ocurrencia de eventos adversos es un indicador importante de calidad de la atención prestada. Así, es necesario concientizar los profesionales de salud acerca de la notificación de esas ocurrencias y de prácticas gerenciales no punitivas, fomentar una visión crítica y de investigación sobre las fallas en el sistema y promover correcciones por el propio servicio a través de acciones para la seguridad del cliente.

Segurança do paciente em cirurgia oncológica: experiência do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo / Patient safety in oncology surgery: experience of the São Paulo State Cancer Institute / Seguridad del paciente en cirugía oncológica: experiencia del Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo

A preocupação com a segurança do paciente em centro cirúrgico (CC) tem sido crescente, devido à elevada frequência de erros e eventos adversos, que muitas vezes poderiam ser prevenidos. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) propôs o Protocolo Universal (PU) para a prevenção do lado, procedimento e paciente errado. No Brasil foram poucas as instituições que o implantaram, sendo necessária a divulgação e avaliação da sua efetividade. O objetivo foi relatar a experiência do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) na implantação do PU-JCAHO. O protocolo inclui três etapas: verificação pré-operatória, marcação do sitio cirúrgico (lateralidade) e TIME OUT. O CC do ICESP está em funcionamento desde novembro de 2008. O PU-JCAHO é aplicado integralmente a todas as cirurgias. Até junho de 2009 foram realizadas 1019 cirurgias, sem registro de erro ou evento adverso. A implantação do PU-JCAHO é simples, sendo ferramenta útil para prevenir erros e eventos adversos em CC.

Patient safety concerns in surgery are increasing. The frequency of surgery-related adverse events and errors is high, and most could be avoided. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) proposed the Universal Protocol (UP-JCAHO) for preventing wrong site, wrong procedure, and wrong person surgery. In Brazil, very few health-care institutions have adopted this Protocol. Thus, there is a need to improve its dissemination and assess its effectiveness. The aim of the present study was to report the experiences of the Sao Paulo State Cancer Institute (ICESP, acronym in Portuguese) in implementing the UP-JCAHO. The Protocol comprises three steps: pre-operative verification process, marking the operative site and Time out immediately before starting the procedure. The ICESP surgical center (SC) has been functioning since November 2008. The UP-JCAHO is applied to all surgeries. A total 1019 surgeries were performed up to June 2009. No errors or adverse events were registered. The implementation of the UP-JCAHO is simple. It can be a useful tool to prevent error and adverse events in SC.

La preocupación por la seguridad del paciente en centro quirúrgico (CC, siglas en portugués) ha sido creciente, debido a la elevada frecuencia de errores y eventos adversos que muchas veces podrían ser prevenidos. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) propuso el Protocolo Universal (PU) para la prevención de sitio, procedimiento o paciente equivocados. En Brasil, pocas instituciones lo implantaron, haciéndose necesaria la divulgación y evaluación de su efectividad. El objetivo del trabajo fue relatar la experiencia del Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo (ICESP) en la implantación del PU-JCAHO. El protocolo incluye tres etapas: verificación preoperatoria, marcación del sitio quirúrgico (lateralidad) y TIME OUT. El CC del ICESP está en funcionamiento desde noviembre de 2008. El PU-JCAHO es aplicado integralmente en todas las cirugías. Hasta junio de 2009 fueron efectuados 1019 procedimientos quirúrgicos, sin registro de error o evento adverso. La implantación del PU-JCAHO es simple, y es una herramienta útil para prevenir errores y eventos adversos en el quirófano.

Eventos adversos e ferramentas para melhoria da segurança assistencial de enfermagem / Eventos adversos y herramientas para la mejora de la seguridad de enfermería / Adverse events and tools for improving the assistance safety of nursing

Trata-se de um estudo com abordagem quantitativa, descritivo, retrospectivo, do tipo transversal que objetiva discutir os eventosadversos ocorridos com pacientes durante a internação, quanto à sua natureza e frequência, registrados no cotidiano da assistênciade enfermagem através de notificação espontânea em um hospital geral de médio porte do interior do Estado de São Paulo. Foramanalisados os eventos adversos, notificados espontaneamente no período de janeiro a junho de 2010. Os resultados encontradosdemonstraram que de um total de 661 notificações espontâneas de não conformidades relacionadas ao processo assistencial, 6%estavam relacionadas à eventos adversos, destacando-se os erros de medicação (59%) como principal tipo de eventos adversosnotificado, seguido por eventos adversos relacionados ao desenvolvimento de úlceras por pressão (15%). A segurança dos pacientesé uma prioridade na gestão da qualidade e prestação de cuidados à saúde, por isso, a notificação espontânea torna-se importantefonte de informação e alerta para promoção da segurança no ambiente hospitalar e evidencia a magnitude do problema relacionadoaos eventos adversos, a fim de evitá-los e promover ações que garantam uma prática mais segura.

This quantitative, descriptive, retrospective and cross-sectional study aims to discuss the adverse events occurred with patientsduring hospitalization, according to its nature and frequency, registered in the daily activities of the nursing care through spontaneousnotification in a medium sized general hospital in the interior of the state of São Paulo. The adverse events spontaneously notifiedbetween January and June 2010 were analyzed. The results found demonstrate that, of a total of 661 spontaneous notifications ofnon-compliance related to the care process, 6% were related to adverse events, highlighting the medication errors (59%) as themain notified type of adverse events, followed by adverse events related to the development of pressure ulcers (15%). Patientsafety is a priority in quality management and health care delivery, thus, spontaneous notification is an important source ofinformation and alert for promoting safety in the hospital environment and evidences the magnitude of the problem related toadverse events, aiming to avoid them and promote actions that guarantee a safer practice.

Este estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal tuvo como objetivo discutir los eventos adversos ocurridos conpacientes durante la hospitalización, en cuanto a su naturaleza y frecuencia, registrados en el cotidiano de la atención de enfermeríaa través de notificación espontánea en un hospital general de tamaño mediano en el interior del estado de São Paulo. Fueronanalizados los eventos adversos notificados espontáneamente durante el período de enero a junio de 2010. Los resultados mostraronque, de un total de 661 notificaciones espontáneas de non conformidades relacionadas al proceso de atención, el 6% estabanrelacionadas con eventos adversos con destaque para los errores de medicación (59%) como el principal tipo de eventos adversosreportado, seguido de eventos adversos relacionados al desarrollo de úlceras por presión (15%). La seguridad del paciente es unaprioridad en la gestión de la calidad y la prestación de cuidados de salud, así, la notificación espontánea es una importante fuente deinformación y alerta para la promoción de la seguridad en el ambiente hospitalario y muestra la magnitud del problema relacionado conlos eventos adversos, a fin de evitarlos y promover acciones que garanticen una práctica más segura.

Atendimentos de emergência por acidentes na Rede de Vigilância de Violências e Acidentes: Brasil, 2006 / Unintentional injuries at the Emergency Department Injury Surveillance System: Brazil, 2006

Em 2006, o Ministério da Saúde implantou a Rede de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (Rede VIVA) a fim de descrever os atendimentos de emergência por violências e acidentes, principalmente as lesões de menor gravidade que não implicam mortes ou internações. Neste artigo, descrevem-se as características dos atendimentos de emergência por acidentes realizados nesses serviços. Estudo descritivo, de corte transversal, realizado em 35 municípios com os maiores coeficientes de morbimortalidade por causas externas. Os dados foram coletados durante trinta dias consecutivos em plantões alternados de doze horas. Registraram-se 41.677 atendimentos por acidentes, com predomínio de homens (64,8 por cento), pessoas de 20 a 29 anos de idade (22,9 por cento) e com baixa escolaridade (56,8 por cento). As quedas (40,2 por cento) foram a principal causa, seguidas dos acidentes de transporte (26,6 por cento). Os locais de ocorrência mais frequentes foram via pública (36,2 por cento) e residência (33,7 por cento). As partes do corpo mais atingidas foram membros superiores (38,1 por cento), membros inferiores (37,6 por cento) e cabeça/face (25,7 por cento). A vigilância sentinela de violências e acidentes permite coletar dados em tempo hábil sobre eventos menos graves, cujo conhecimento é fundamental para o planejamento de medidas preventivas.

In 2006, the Brazilian Ministry of Health established the Injury Surveillance System Network in Sentinel Services (Rede VIVA) to describe data on injuries victims treated at emergency departments (ED), especially minor injuries which do not cause deaths and hospitalization. This study describes the characteristics of unintentional injuries victims treated in these EDs by means of a transversal descriptive study with data coming from EDs located in 35 municipalities with the highest injury rates. The data were collected during 30 consecutive days in an alternated 12-hour shift. There were a total of 41,677 patients with unintentional injuries, mainly among males (64.8 percent), people aged 20 to 29 years (23.0 percent) and low level of education (45.8 percent). Falls were the main cause (40.1 percent overall), followed by transport related injuries (26.6 percent overall). The more frequent place of occurrence were public streets (36.3 percent overall) and residences (33.6 percent overall). The body parts most affected were upper members (42.7 percent), lower members (42.0 percent) and head/face (29.2 percent). The injury surveillance in sentinel services allows collecting timeless data about minor cases which is essential for planning and implementing preventive measures.